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Erros de administração de antimicrobianos identificados em estudo multicêntrico brasileiro; Antimicrobial drug administration errors identified in Brazilian multicentric study

MARQUES, Tatiane Cristina; REIS, Adriano Max Moreira; SILVA, Ana Elisa Bauer de Camargo; GIMENES, Fernanda Raphael Escobar; OPITZ, Simone Perufo; TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux; LIMA, Rhanna Emanuela Fontenele; CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli
Fonte: Divisão de Biblioteca e Documentação do Conjunto das Químicas da Universidade de São Paulo Publicador: Divisão de Biblioteca e Documentação do Conjunto das Químicas da Universidade de São Paulo
Tipo: Artigo de Revista Científica
POR
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Erros de administração de antimicrobianos são relevantes, pois podem interferir na segurança do paciente e no desenvolvimento de resistência microbiana. O objetivo desse estudo foi identificar os antimicrobianos associados a erros de administração de medicamentos. Estudo multicêntrico, descritivo e exploratório, realizado em unidades de clínica médica de cinco hospitais por meio de técnica observacional, durante 30 dias. Os erros foram classificados em categorias: dose, medicamento não prescrito, via, paciente e horário. A classificação farmacológica dos antimicrobianos foi realizada segundo o Sistema Anatômico Terapêutico Químico (ATC). Os fármacos de intervalo terapêutico estreito foram identificados. A análise estatística descritiva foi realizada no software SPSS 11.5. Foram identificados 1500 erros, sendo 277 (18,5%) com antimicrobianos. Os tipos de erros foram: de horário 87,7%; de dose 6,9%; de medicamento não autorizado 3,2%, de via 1,5% e de paciente 0,7%. Foram identificados 36 antimicrobianos e as classes ATC mais freqüentes foram: fluorquinolonas 13,9%, combinações de penicilinas 13,9%, macrolídeos 8,3% e cefalosporina de terceira geração 5,6%. Os fármacos de intervalo terapêutico estreito corresponderam a 16...

"A ponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral privado no município de Campinas-SP" ; The tip of the iceberg: The method which notifies medication errors inside a private hospital in the city of Campinas-SP.

Monzani, Aline Aparecida Silva
Fonte: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP Publicador: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
Tipo: Dissertação de Mestrado Formato: application/pdf
Publicado em 30/06/2006 PT
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36.53%
Observações realizadas na prática de enfermagem indicam que erros na administração de medicamentos são passíveis de ocorrer e, de fato ocorrem. Como causas têm-se, entre outras, a sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem, o conhecimento insuficiente sobre os medicamentos, número elevado de medicamentos lançados no mercado anualmente, a qualidade das prescrições médicas, enfim, falhas no sistema de medicação de uma maneira geral. Uma forma de diminuir os erros de medicação é a sua notificação, o que permite o estudo das suas causas, podendo então preveni-los. Desta forma, este estudo foi desenvolvido com os seguintes objetivos: descrever e analisar os erros de medicação notificados em um Hospital Geral Privado no município de Campinas-SP e o relatório de ocorrências utilizado por esta instituição e, propor um relatório de erros de medicação. Trata-se de um estudo descritivo exploratório, retrospectivo e longitudinal, que foi dividido em duas fases: na primeira foi realizada a análise dos erros de medicação ocorridos e na segunda fase a entrevista com os profissionais. Foram analisados 39 erros de medicação no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2005, onde 13 (33,3%) estavam relacionados à administração de medicamento não prescrito e 10 (25...

Estudo dos erros de prescrição relacionados aos medicamentos utilizados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; Register of Prescription Errors Related to Medicines Used in the "Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo , SP, 2007.

Abramovicius, Alexandra Cruz
Fonte: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP Publicador: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
Tipo: Dissertação de Mestrado Formato: application/pdf
Publicado em 29/11/2007 PT
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Dada a importância de um sistema de prescrição, a possibilidade de ocorrências de erros no referido sistema e as conseqüências de tais erros nos resultados da terapia medicamentosa oferecida aos pacientes de uma Instituição, resolvemos desenvolver o presente trabalho. Os objetivos deste trabalho foram analisar o registro de erros relacionados à prescrição de medicamentos à pacientes internos, preparados e dispensados pela Divisão de Assistência Farmacêutica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, bem como contribuir para a melhoria e aprimora mento do sistema de prescrição de medicamentos e consequentemente para o uso seguro e racional dos mesmos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Foi efetuado um estudo descritivo, inquérito prospectivo. Teve como população de referência prescri ções médicas e como população de estudo as prescrições médicas elabo radas pelos médicos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Os participantes foram as prescrições que satisfizeram os critérios de inclusão, quais sejam: prescrições médicas do Hospital das Clínicas da FMRP-USP a partir do mês de outubro de 2006, até atingir o tamanho amostral. Foi utilizada uma amostragem de conveniência até completar o número (n) de 3.456 prescrições. Depois de analisadas 3.456 prescrições concluímos que 9...

Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino; Medication system: analysis of errors in preparation and administration processes at a teaching hospital.

Opitz, Simone Perufo
Fonte: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP Publicador: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
Tipo: Tese de Doutorado Formato: application/pdf
Publicado em 17/11/2006 PT
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36.56%
Este estudo identificou, analisou e comparou os erros de medicação ocorridos nos processos de preparo e administração de medicamentos, em uma unidade de internação clínica de um hospital público de ensino, pertencente à Rede de Hospitais-Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e localizado na cidade de Rio Branco-AC. Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado no período de julho a setembro de 2005. A amostra foi constituída de 1.129 doses de medicamentos. Esta investigação foi desenvolvida em duas fases: na primeira, os dados foram obtidos a partir da observação direta dos processos que compõem o sistema de medicação e de entrevistas com três profissionais: o responsável pelo setor de farmácia, o chefe do serviço médico e a supervisora do serviço de enfermagem. Na segunda fase, foram observados o preparo e a administração de 1.129 doses, e os erros de medicação foram identificados. Os resultados permitiram identificar 404 (35,8%) erros de medicação e um sistema de medicação com 56 ações. Verificou-se que 866 (76,7%) prescrições estavam manuscritas; 126 (11,2%) não continham o nome legível do medicamento; em 267 (23,6%) faltavam as doses; em 107 (9,5%) não constava a via; em 712 (63...

Erros de prescrição de medicamentos em pacientes hospitalizados - revisão de literatura; Prescribing errors in hospitalized inpatients, a literature review.

Santos, Jéssica Marcella Lucas
Fonte: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP Publicador: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
Tipo: Dissertação de Mestrado Formato: application/pdf
Publicado em 08/09/2010 PT
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Introdução. A terapia medicamentosa é uma intervenção terapêutica realizada com a finalidade de reduzir sofrimento, promover a cura e melhorar a saúde e qualidade de vida, entretanto, não é isenta de riscos. A ocorrência de erros de medicação é comum nas instituições hospitalares e pode afetar a segurança do paciente. A prevenção de erros de medicação tem sido reconhecida como uma prioridade para os serviços de saúde, visto que, esses eventos acarretam repercussões assistenciais, econômicas e sociais e são considerados crescentes problemas de saúde pública. Objetivo. Analisar a literatura sobre erros de prescrição de medicamentos ocorridos em pacientes adultos hospitalizados em unidades de clínica médica e cirúrgica. Método. Pesquisou-se nas bases de dados Medline/PubMed, IPA, Lilacs, Embase, Web of Science e Scopus para seleção de estudos com dados primários publicados em português, inglês e espanhol, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2009. Foi utilizada como estratégia de busca os seguintes termos, medication error(s), medication order(s), prescribing error(s), prescription error(s), prescrição, hospital(s), medication system, inpatient(s), adult(s) e os resultados foram filtrados utilizando-se a expressão and. Resultados. Foram selecionadas 51 publicações. A análise revelou que 71% dos artigos não utilizaram nenhuma definição para determinar erro de prescrição...

Erros de dispensação de medicamentos em hospital universitário no Paraná; Medication dispensing errors in hospital university in Paraná

Rissato, Maria de Almeida Rocha
Fonte: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP Publicador: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
Tipo: Tese de Doutorado Formato: application/pdf
Publicado em 14/05/2012 PT
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Introdução - Os medicamentos contribuem de forma significativa para melhorar a qualidade de vida das pessoas, mas não são isentos de riscos. Os erros envolvendo medicamentos têm recebido atenção dos profissionais, das instituições e das autoridades sanitárias no mundo todo. Em hospitais, a farmácia é elo importante no complexo processo de utilização de medicamentos interligando várias ações desenvolvidas em diferentes setores. Sua estrutura física, recursos humanos e tecnológicos e sua organização são fundamentais na prevenção dos erros com medicamentos. Objetivo - Avaliar erros de dispensação de medicamentos em hospital e os fatores envolvidos. Métodos A pesquisa foi realizada em um hospital universitário no Paraná, utilizando-se de três estratégias. 1ª Foram conferidos, de acordo com a prescrição, os medicamentos dispensados pela farmácia para as clínicas médica e cirúrgica no período de 4 a 19 de janeiro de 2010. Os medicamentos analisados eram separados utilizando-se a cópia carbonada da prescrição e dispensados de forma individualizada por paciente ou coletiva, em embalagem plástica (caixas ou sacos), separados por horário de administração, para 24 horas de atendimento. 2 a - Foram entrevistados 19 funcionários da farmácia envolvidos no processo de dispensação sobre erros nesse processo. 3ª Foram avaliados dezenove relatos voluntários de erros de dispensação de medicamentos ocorridos no hospital...

Modelos de sintetização plena e reduzida de erros em máquinas de medir por coordenadas; Synthesizing technique and reduced synthesizing technique of errors in coordinate measuring machines

Morais, César Augusto Galvão de
Fonte: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP Publicador: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
Tipo: Dissertação de Mestrado Formato: application/pdf
Publicado em 02/03/2012 PT
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36.52%
A atual competitividade da economia mundial exige um controle de qualidade sofisticado em indústrias de manufatura, pois, devido ao grande número de empresas do setor são constantes as exigências de melhorias na produção. Deste modo, sistemas de medição rápidos, precisos e flexíveis como a MMC (Máquina de Medir por Coordenada) são introduzidos junto ao processo produtivo e, no que se refere à inspeção dimensional, eles proporcionam os quesitos pretendidos. Como todas as máquinas, a MMC está suscetível a erros, o que resulta em valores errôneos de sua resposta de leitura. Neste contexto, o objetivo principal do trabalho é descrever uma metodologia para efetuar um levantamento de erros em uma MMC, equacionando e quantificando nas suas direções preferenciais os erros incidentes durante um procedimento de medição. O levantamento de erros foi realizado em uma MMC do tipo ponte móvel sob as formas, teórica e experimental. A metodologia aplicada sob a forma teórica foi elaborada pelo método reduzido de sintetização de erros e pelo método pleno de sintetização de erros. Para estas sintetizações foram desenvolvidos matematicamente modelos da máquina por meio de uma análise de sua estrutura e também utilizando a teoria das transformações homogêneas. O levantamento de erros sob a forma experimental...

Sintetização dos erros termicamente induzidos em máquinas de medir a três coordenadas; Synthesization of thermally induced errors in coordinate measuring machines

Valdés Arencibia, Rosenda
Fonte: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP Publicador: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
Tipo: Tese de Doutorado Formato: application/pdf
Publicado em 28/07/2003 PT
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O desempenho das Máquinas de Medir a Três Coordenadas (MM3Cs) fica limitado por diversos fatores, que atuam de maneira conjunta gerando os denominados erros volumétricos. Para a temperatura de 20ºC os erros geométricos podem ser considerados constantes, uma vez que variam muito lentamente com o tempo. Porém, se a temperatura é alterada estes erros mudam em grandeza e comportamento, gerando os denominados erros térmicos. Alguns trabalhos têm sido desenvolvidos com o objetivo de estudar e modelar os erros térmicos, porém os resultados alcançados são, ainda, incipientes. Este trabalho apresenta o equacionamento das componentes do erro volumétrico das MM3Cs considerando as influências térmicas. A medelagem foi aplicada a uma MM3C do tipo "Ponte Móvel" e combina transformações homogêneas, técnicas de regressão e mínimos quadrados. As grandezas dos erros geométricos e das variações termicamente induzidas destes erros foram coletadas utilizando-se do interferômetro laser, do esquadro mecânico, do nível eletrônico, etc. Os valores das temperaturas foram monitorados através de termopares do tipo T (Cobre-Constantan). Verificou-se que a Máquina não experimenta deformações, além, das provocadas pela livre dilatação dos seus componentes. A partir do modelo proposto foram sintetizadas as componentes do erro volumétrico...

Revenue forecast errors in the European Union

Afonso, António; Carvalho, Rui
Fonte: ISEG. Departamento de Economia Publicador: ISEG. Departamento de Economia
Tipo: Outros
Publicado em /02/2014 ENG
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36.49%
In this paper we assess the determinants of revenue forecast errors for the EU-15 between 1999 and 2012, based on the forecasts published bi-annually by the European Commission. Our results show that personal income rate changes increase the revenue forecast errors: for forecasts made in t for t, increases in the corporate tax rate implies a decrease in the revenue forecast errors, in t+1 and t+2. Moreover, an increase in GDP forecast errors decreases revenue errors, whereas an increase in the inflation error will increase revenue errors. GDP errors, minority governments, election year and corporate tax rate changes can be associated with optimistic revenue forecasts. On the other hand, yield, inflation errors and VAT tax rate changes are associated with more prudent forecast behaviour.

Revenue Forecast Errors in the European Union

Afonso, António; Carvalho, Rui
Fonte: ISEG – Departamento de Economia Publicador: ISEG – Departamento de Economia
Tipo: Trabalho em Andamento
Publicado em //2014 ENG
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36.49%
In this paper we assess the determinants of revenue forecast errors for the EU-15 between 1999 and 2012, based on the forecasts published bi-annually by the European Commission. Our results show that personal income rate changes increase the revenue forecast errors: for forecasts made in t for t, increases in the corporate tax rate implies a decrease in the revenue forecast errors, in t+1 and t+2. Moreover, an increase in GDP forecast errors decreases revenue errors, whereas an increase in the inflation error will increase revenue errors. GDP errors, minority governments, election year and corporate tax rate changes can be associated with optimistic revenue forecasts. On the other hand, yield, inflation errors and VAT tax rate changes are associated with more prudent forecast behaviour.

Concomitant prescribing and dispensing errors at a Brazilian hospital: a descriptive study

Silva,Maria das Dores Graciano; Rosa,Mário Borges; Franklin,Bryony Dean; Reis,Adriano Max Moreira; Anchieta,Leni Márcia; Mota,Joaquim Antônio César
Fonte: Faculdade de Medicina / USP Publicador: Faculdade de Medicina / USP
Tipo: Artigo de Revista Científica Formato: text/html
Publicado em 01/01/2011 EN
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36.54%
OBJECTIVE: To analyze the prevalence and types of prescribing and dispensing errors occurring with high-alert medications and to propose preventive measures to avoid errors with these medications. INTRODUCTION: The prevalence of adverse events in health care has increased, and medication errors are probably the most common cause of these events. Pediatric patients are known to be a high-risk group and are an important target in medication error prevention. METHODS: Observers collected data on prescribing and dispensing errors occurring with high-alert medications for pediatric inpatients in a university hospital. In addition to classifying the types of error that occurred, we identified cases of concomitant prescribing and dispensing errors. RESULTS: One or more prescribing errors, totaling 1,632 errors, were found in 632 (89.6%) of the 705 high-alert medications that were prescribed and dispensed. We also identified at least one dispensing error in each high-alert medication dispensed, totaling 1,707 errors. Among these dispensing errors, 723 (42.4%) content errors occurred concomitantly with the prescribing errors. A subset of dispensing errors may have occurred because of poor prescription quality. The observed concomitancy should be examined carefully because improvements in the prescribing process could potentially prevent these problems. CONCLUSION: The system of drug prescribing and dispensing at the hospital investigated in this study should be improved by incorporating the best practices of medication safety and preventing medication errors. High-alert medications may be used as triggers for improving the safety of the drug-utilization system.

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Dalmolin,Gabriella Rejane dos Santos; Rotta,Eloni Terezinha; Goldim,José Roberto
Fonte: Universidade de São Paulo, Faculdade de Ciências Farmacêuticas Publicador: Universidade de São Paulo, Faculdade de Ciências Farmacêuticas
Tipo: Artigo de Revista Científica Formato: text/html
Publicado em 01/12/2013 EN
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36.55%
Medication errors can be frequent in hospitals; these errors are multidisciplinary and occur at various stages of the drug therapy. The present study evaluated the seriousness, the type and the drugs involved in medication errors reported at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We analyzed written error reports for 2010-2011. The sample consisted of 165 reports. The errors identified were classified according to seriousness, type and pharmacological class. 114 reports were categorized as actual errors (medication errors) and 51 reports were categorized as potential errors. There were more medication error reports in 2011 compared to 2010, but there was no significant change in the seriousness of the reports. The most common type of error was prescribing error (48.25%). Errors that occurred during the process of drug therapy sometimes generated additional medication errors. In 114 reports of medication errors identified, 122 drugs were cited. The reflection on medication errors, the possibility of harm resulting from these errors, and the methods for error identification and evaluation should include a broad perspective of the aspects involved in the occurrence of errors. Patient safety depends on the process of communication involving errors...

Medication errors: prescribing faults and prescription errors

Velo, Giampaolo P; Minuz, Pietro
Fonte: Blackwell Science Inc Publicador: Blackwell Science Inc
Tipo: Artigo de Revista Científica
Publicado em /06/2009 EN
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36.5%
Medication errors are common in general practice and in hospitals. Both errors in the act of writing (prescription errors) and prescribing faults due to erroneous medical decisions can result in harm to patients.Any step in the prescribing process can generate errors. Slips, lapses, or mistakes are sources of errors, as in unintended omissions in the transcription of drugs. Faults in dose selection, omitted transcription, and poor handwriting are common.Inadequate knowledge or competence and incomplete information about clinical characteristics and previous treatment of individual patients can result in prescribing faults, including the use of potentially inappropriate medications.An unsafe working environment, complex or undefined procedures, and inadequate communication among health-care personnel, particularly between doctors and nurses, have been identified as important underlying factors that contribute to prescription errors and prescribing faults.Active interventions aimed at reducing prescription errors and prescribing faults are strongly recommended. These should be focused on the education and training of prescribers and the use of on-line aids. The complexity of the prescribing procedure should be reduced by introducing automated systems or uniform prescribing charts...

Medication errors: pharmacovigilance centres in detection and prevention

Bencheikh, Rachida Soulaymani; Benabdallah, Ghita
Fonte: Blackwell Science Inc Publicador: Blackwell Science Inc
Tipo: Artigo de Revista Científica
Publicado em /06/2009 EN
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36.5%
Detecting medication errors needs collaboration between various organizations, such as patient safety institutions, pharmacovigilance centres, and poison control centres. In order to evaluate the input of pharmacovigilance centres and poison control centres in detecting and evaluating medication errors a pilot project was initiated by the World Alliance for Patient Safety in collaboration with the Uppsala Monitoring Centre; the Moroccan pharmacovigilance centre acted as project coordinator. As part of this project, a questionnaire on detecting medication errors was circulated to pharmacovigilance centres and poison control centres around the world, in order to assess their ability to detect and analyse medication errors.The results showed that through their databases pharmacovigilance centres can detect, identify, analyse, and classify medication errors and carry out root cause analysis, which is an important tool in preventing medication errors.The duties of pharmacovigilance centres in preventing medication errors include informing health-care professionals about the importance of reporting such errors and creating a culture of patient safety. Pharmacovigilance centres aim to prevent medication errors in collaboration with poison control centres. Such collaboration allows improved detection and improved preventive strategies. In addition...

Erros e dificuldades de alunos em álgebra elementar : uma metanálise qualitativa de dissertações brasileiras de mestrado; Students' errors and difficulties in elementary algebra : a qualitative meta-analysis of master's degree Brazilian theses

Sueli dos Prazeres Santos
Fonte: Biblioteca Digital da Unicamp Publicador: Biblioteca Digital da Unicamp
Tipo: Dissertação de Mestrado Formato: application/pdf
Publicado em 12/08/2013 PT
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36.55%
Este estudo tem como hipótese de trabalho que os erros e dificuldades evidenciados pelos alunos na aprendizagem da matemática estão diretamente relacionados com os modos de conceber e realizar o ensino da álgebra em sala de aula. O objetivo principal deste trabalho é identificar e analisar, em investigações que têm como foco de estudo erros no ensino e aprendizagem da álgebra elementar, as relações que se estabelecem entre as concepções de ensino de álgebra, os tipos de erros cometidos pelos alunos e os modos de os pesquisadores lidarem com eles. Para alcançar tal objetivo, foi realizada uma metanálise qualitativa de nove dissertações brasileiras de mestrado que investigaram erros e dificuldades dos alunos em álgebra elementar. Esse corpus de análise foi constituído de acordo com critérios definidos previamente. A metanálise desse corpus foi desenvolvida com base nas seguintes perspectivas de investigação: identificação dos tipos de erros em álgebra presentes nas pesquisas; os modos de conceber a educação algébrica em cada pesquisa, tendo por base Fiorentini, Miorim e Miguel (1993); e as concepções e os modos de lidar com erros evidenciados nesses estudos. Foram identificadas quatro concepções distintas de erro nessas pesquisas: o erro que deve ser corrigido e identificado; o erro considerado como um obstáculo; o erro como parte integrante do processo de ensino e aprendizagem; e o erro considerado como indicador para avaliar/reavaliar a prática pedagógica. Em relação aos erros identificados...

Concomitant prescribing and dispensing errors at a Brazilian hospital: a descriptive study

Silva, Maria das Dores Graciano; Rosa, Mário Borges; Franklin, Bryony Dean; Reis, Adriano Max Moreira; Anchieta, Leni Márcia; Mota, Joaquim Antônio César
Fonte: Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina Publicador: Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina
Tipo: info:eu-repo/semantics/article; info:eu-repo/semantics/publishedVersion; ; ; ; ; ; Formato: application/pdf
Publicado em 01/01/2011 ENG
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36.54%
OBJECTIVE: To analyze the prevalence and types of prescribing and dispensing errors occurring with high-alert medications and to propose preventive measures to avoid errors with these medications. INTRODUCTION: The prevalence of adverse events in health care has increased, and medication errors are probably the most common cause of these events. Pediatric patients are known to be a high-risk group and are an important target in medication error prevention. METHODS: Observers collected data on prescribing and dispensing errors occurring with high-alert medications for pediatric inpatients in a university hospital. In addition to classifying the types of error that occurred, we identified cases of concomitant prescribing and dispensing errors. RESULTS: One or more prescribing errors, totaling 1,632 errors, were found in 632 (89.6%) of the 705 high-alert medications that were prescribed and dispensed. We also identified at least one dispensing error in each high-alert medication dispensed, totaling 1,707 errors. Among these dispensing errors, 723 (42.4%) content errors occurred concomitantly with the prescribing errors. A subset of dispensing errors may have occurred because of poor prescription quality. The observed concomitancy should be examined carefully because improvements in the prescribing process could potentially prevent these problems. CONCLUSION: The system of drug prescribing and dispensing at the hospital investigated in this study should be improved by incorporating the best practices of medication safety and preventing medication errors. High-alert medications may be used as triggers for improving the safety of the drug-utilization system.

An analysis of real-time captioning errors: implications for teachers

VanZant, Melissa
Fonte: Rochester Instituto de Tecnologia Publicador: Rochester Instituto de Tecnologia
Tipo: Masters Project Formato: 9824830 bytes; application/pdf
EN_US
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36.51%
This study focused on the occurrence of errors during real-time captioning of live news programs. An analysis was conducted of the types and frequencies of errors that took place during a span of 5 hours oflive captioned television. Thirty-minute segments from 10 different live news programs were randomly selected for analysis. Each error was recorded as it was detected and a list of errors, along with the corresponding spoken messages were compiled. A total of 235 caption errors were identified with an average of 23.5 errors on each station. The most common error categories were spelling errors (33%), word substitution errors (19%), and phonetic system errors (13%). Teachers should become actively involved in the process of preparing deaf students to mentally repair these errors when possible. In order to foster incidental learning, strategies are suggested for educators to use in the classroom to better prepare their deaf students to deal with the most common types of errors that they will face during real-time caption viewing.

Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos; Errores en la prescripción hospitalaria de medicamentos potencialmente peligrosos; Errors in hospital prescriptions of high-alert medications

Rosa, Mário Borges; Perini, Edson; Anacleto, Tânia Azevedo; Neiva, Hessem Miranda; Bogutchi, Tânia
Fonte: Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública Publicador: Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública
Tipo: info:eu-repo/semantics/article; info:eu-repo/semantics/publishedVersion; ; ; ; ; Formato: application/pdf
Publicado em 01/06/2009 POR
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36.54%
OBJETIVO:Os erros de medicação são atualmente um problema mundial de saúde pública, sendo os mais sérios os de prescrição. O objetivo do estudo foi analisar a prática da prescrição de medicamentos de alto risco e sua relação com a prevalência de erros de medicação em ambiente hospitalar. MÉTODOS:Estudo transversal retrospectivo abrangendo 4.026 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos. Durante 30 dias de 2001, foram analisadas todas as prescrições recebidas na farmácia de um hospital de referência de Minas Gerais. As prescrições foram analisadas quanto a: legibilidade, nome do paciente, tipo de prescrição, data, caligrafia ou grafia, identificação do prescritor, análise do medicamento e uso de abreviaturas. Os erros de prescrição foram classificados como de redação ou decisão, sendo avaliada a influência do tipo de prescrição na ocorrência de erros. RESULTADOS: Houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%). Em 47,0% das prescrições escritas à mão, mistas e pré-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve dificuldades na identificação do prescritor e 19,3% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos...

Evaluation of the occurrence and type of antiretroviral and opportunistic infection medication errors within the inpatient setting

Chiampas,Thomas D.; Kim,Hajwa; Badowski,Melissa
Fonte: Pharmacy Practice (Granada) Publicador: Pharmacy Practice (Granada)
Tipo: info:eu-repo/semantics/article; journal article; info:eu-repo/semantics/publishedVersion Formato: text/html; application/pdf
Publicado em 01/03/2015 ENG
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36.55%
Background: Previous data reports inpatient antiretroviral (ARV) and opportunistic infection (OI) medication errors in as many as 86% of patients, with averages ranging from 1.16-2.7 errors/patient. Objective: To determine the occurrence and type of inpatient ARV and OI medication errors at our institution. Methods: A retrospective, observational, electronic medical chart review of patients with HIV/AIDS admitted between February 15, 2011- May 22, 2012 was conducted to assess the occurrence and type of ARV and OI medication errors. Secondary outcomes included assessing each medication with an error and evaluating its potential for a medication error, calculating a medication error rate per patient, evaluating whether a non-formulary (NF) medication impacted the error potential, determining whether a clinical pharmacist on service decreased the medication error rate, and assessing whether patients who experienced an error were more likely to have a longer length of stay (LOS). Analysis included descriptive statistics, averages, and Spearmen rank correlation. Results: There were 344 patients included in this analysis, 132 (38%) experienced 190 medication errors (1.44 errors/patient). An omitted order was the most frequent ARV error and accounted for 30% (n=57) of total errors. There were 166 patients requiring OI medications...

Medication prescribing errors in a public teaching hospital in India: A prospective study

Pote,Sayali; Tiwari,Pramil; D'Cruz,Sanjay
Fonte: Pharmacy Practice (Internet) Publicador: Pharmacy Practice (Internet)
Tipo: info:eu-repo/semantics/article; journal article; info:eu-repo/semantics/publishedVersion Formato: text/html; application/pdf
Publicado em 01/03/2007 ENG
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36.53%
Background: To prevent medication errors in prescribing, one needs to know their types and relative occurrence. Such errors are a great cause of concern as they have the potential to cause patient harm. The aim of this study was to determine the nature and types of medication prescribing errors in an Indian setting. Methods: The medication errors were analyzed in a prospective observational study conducted in 3 medical wards of a public teaching hospital in India. The medication errors were analyzed by means of Micromedex Drug-Reax database. Results: Out of 312 patients, only 304 were included in the study. Of the 304 cases, 103 (34%) cases had at least one error. The total number of errors found was 157. The drug-drug interactions were the most frequently (68.2%) occurring type of error, which was followed by incorrect dosing interval (12%) and dosing errors (9.5%). The medication classes involved most were antimicrobial agents (29.4%), cardiovascular agents (15.4%), GI agents (8.6%) and CNS agents (8.2%). The moderate errors contributed maximum (61.8%) to the total errors when compared to the major (25.5%) and minor (12.7%) errors. The results showed that the number of errors increases with age and number of medicines prescribed. Conclusion: The results point to the establishment of medication error reporting at each hospital and to share the data with other hospitals. The role of clinical pharmacist in this situation appears to be a strong intervention; and the clinical pharmacist...